Carga horária: 3 (três) horas
Modalidade: Online
Área: Auditoria Médica | Regulação Assistencial | Saúde Suplementar

EMENTA

Estudo dos fundamentos legais, éticos e regulatórios da auditoria prévia e do processo de autorização assistencial no âmbito das operadoras de planos de saúde. Análise da Lei nº 9.656/1998 e da Lei nº 14.454/2022, com enfoque na cobertura assistencial, no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e nos critérios legais para incorporação e autorização de tecnologias em saúde. Interpretação e aplicação das Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, com destaque para a RN nº 465/2021 (Rol e Diretrizes de Utilização), RN nº 623/2024 (prazos, transparência e comunicação assistencial) e RN nº 424/2017 (regras de funcionamento e segurança do processo autorizador).

Discussão dos limites técnicos e éticos da atuação da auditoria médica à luz da Resolução CFM nº 2.448/2025, abordando a autonomia do médico assistente, a vedação à interferência indevida no ato médico e as responsabilidades do auditor no contexto da regulação assistencial. Estudo dos critérios técnicos para análise de solicitações assistenciais, incluindo avaliação da indicação clínica, conformidade com diretrizes regulatórias, medicina baseada em evidências e documentação mínima necessária para autorização.

Abordagem prática dos cenários decisórios da auditoria prévia, contemplando autorizações, negativas fundamentadas e autorizações condicionadas, com especial atenção aos riscos regulatórios, éticos e judiciais decorrentes de decisões inadequadas. Integração da auditoria prévia com a gestão assistencial, o jurídico e a governança corporativa, visando à sustentabilidade econômico-financeira da operadora e à garantia do acesso assistencial adequado aos beneficiários.

OBJETIVO GERAL

Capacitar profissionais que atuam na saúde suplementar para a correta aplicação dos fundamentos legais, regulatórios e técnicos da auditoria prévia e do processo de autorização assistencial, assegurando decisões seguras, fundamentadas e alinhadas às normas vigentes.

COMPETÊNCIAS DESENVOLVIDAS

• Compreensão dos limites legais e éticos da auditoria prévia
• Aplicação correta do Rol da ANS e das Diretrizes de Utilização
• Análise técnica qualificada das solicitações assistenciais
• Tomada de decisão fundamentada sob a ótica regulatória e jurídica
• Mitigação de riscos regulatórios, assistenciais e judiciais para a operadora

CONTEÚDO PROGRAMÁTICO

MÓDULO I – Fundamentos Regulatórios e Limites da Auditoria Prévia

Carga horária: 1h30

• Conceito, finalidade e princípios da auditoria prévia na saúde suplementar
• Diferença entre auditoria médica, regulação assistencial e autorização administrativa
• Base legal da auditoria e da cobertura assistencial segundo a Lei nº 9.656/1998
• Impactos da Lei nº 14.454/2022 na análise de cobertura e no processo autorizador
• Estrutura do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
• Aplicação das Diretrizes de Utilização (DUT) conforme RN ANS nº 465/2021
• Interpretação técnica das DUTs e critérios objetivos de cobertura
• Prazos máximos de resposta, transparência e dever de informação (RN ANS nº 623/2024)
• Consequências regulatórias do descumprimento dos prazos de autorização
• Segurança e padronização do processo autorizador à luz da RN ANS nº 424/2017

MÓDULO II – Atuação Prática da Auditoria Prévia e Tomada de Decisão

Carga horária: 1h30

• Limites éticos e técnicos da auditoria médica conforme a Resolução CFM nº 2.448/2025
• Autonomia do médico assistente e responsabilidade do médico auditor
• Critérios técnicos para análise das solicitações assistenciais
• Documentação mínima necessária para autorização e análise técnica
• Avaliação da indicação clínica baseada em evidências científicas
• Cenários decisórios da auditoria prévia: autorização, negativa técnica fundamentada, autorização condicionada
• Análise de cobertura de procedimentos e medicamentos: previstos no Rol, fora do Rol, com ou sem atendimento às DUTs
• Riscos regulatórios, éticos e judiciais decorrentes de decisões inadequadas
• Boas práticas de fundamentação, registro e comunicação das decisões
• Integração da auditoria com jurídico, regulação e gestão assistencial

PÚBLICO-ALVO

Médicos auditores, enfermeiros auditores, gestores de regulação, analistas de autorização, profissionais do jurídico e do setor regulatório das operadoras de planos de saúde.

FACILITADORES

Juliara Rocha - Especialista em Regulação Técnica e Faturamento, com expertise em condução estratégica e interpretação criteriosa para garantir total conformidade com normas técnicas, regulamentações e legislações, garantindo uma operação alinhada. Com experiência consolidada em auditorias técnicas e liderança em processos de regulação técnica. Liderança em reuniões estratégicas, promovendo otimização de processos e adaptação a mudanças regulatórias. Desempenho crucial na acreditação, certificando total conformidade com as regulamentações da RN 507. Realização de análises técnicas de OPMEs, conduzindo compras e negociações estratégicas para otimização de custos, demonstrando habilidade direta, prática e conhecimento técnico. Suporte estratégico à Rede Credenciada, promovendo integração eficaz de processos e fortalecendo parcerias estratégicas.  Apoio ao Núcleo de Acolhimento, aprimorando a relação com beneficiários e elevando a experiência do cliente. Condução do processo de Junta de Divergência e NIPs, resultando em maior eficiência operacional e garantia das normas técnicas.

Kaique Sampaio -  Advogado, bacharel em Direito pela Instituto de Ensino Superior do Sul do Maranhão (IESMA) desde o ano de 2020, especialista em Direito Médico e da Saúde (2023), especialista em Gestão de Cooperativas (2023), especialista em Direito Constitucional (2024) e Mestre em Educação no Programa de Pós Graduação em Educação e Práticas Educativas na Universidade Federal do Maranhão - UFMA. Além disso, atua a mais de 9 anos no mercado da saúde suplementar.

DISTRIBUIÇÃO DOS LOTES DE VENDAS:

1º LOTE - R$ 139,90

2º LOTE - R$ 169,90

3º LOTE - R$ 189,90

CONDIÇÕES DE PAGAMENTO:

Temos condições especiais para participação de grupos de pessoas: [email protected]